Effectiveness of a multidisciplinary approach in the rehabilitation treatment of post-stroke patients at the outpatient stage of medical rehabilitation

Multidisciplinary is a useless big word used to disguise the fact your stroke team KNOWS ABSOLUTELY NOTHING ABOUT 100% STROKE RECOVERY.

Hope your doctor knows Russian.

Effectiveness of a multidisciplinary approach in the rehabilitation treatment of post-stroke patients at the outpatient stage of medical rehabilitation

• Authors: Fakhretdinov V.V.¹, Brynza N.S.¹, Kurmangulov A.A.¹
• Affiliations:
  1. Tyumen State Medical University
• Issue: Vol 26, No 1 (2020)
• Pages: 4-9
• Section: Health care organization and public health
• URL: https://journals.eco-vector.com/0869-2106/article/view/25848
• DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2106-2020-26-1-4-9
• Cite item

(Russian)

Abstract

Background. Current approaches to the rehabilitation of stroke patients are based on the early start of rehabilitation measures, a certain sequence, duration, and, of course, the active participation of the patient and their environment. Recently, the scientific medical community has engaged in a serious discussion on the organization of rehabilitation from the perspective of a multidisciplinary approach.
Aim. To assess the impact of the multidisciplinary approach to the outpatient rehabilitation phase on the main health components in stroke patients.
Materials and methods. An experimental, longitudinal, open study included 60 patients with stroke in the late residual period. The studied patients were classified into groups using stratification randomization: Group 1 – 30 (50%) patients with high rehabilitation potential, as well as a high degree of personal interest in undergoing the outpatient phase of medical rehabilitation; Group 2 – 30 (50%) patients who had rehabilitation potential but were, for several reasons, forced to refrain from undergoing the outpatient phase of medical rehabilitation. The duration of the outpatient rehabilitation phase was 14 days: the course of rehabilitation treatment included 10 visits to the rehabilitation department, which operates on the principles of lean manufacturing and a quality management system; 2 days of medical leave; and 2 days of independent work by patients. The multidisciplinary team included a neurologist, physiotherapy physiologist, physical therapy instructor, speech therapist, psychologist, occupational therapist, and a social worker who received special training in medical rehabilitation. As the criteria for assessing the effectiveness of rehabilitation measures during the course of this study, we identified 11 key indicators that allowed us to assess the recovery of neurological deficit, motor functions, possible risk of patients falling, psycho-emotional state, cognitive functions, level of disability, frequency of repeated strokes, number of visits to the clinic place of residence, level of independence, and quality of life of the patient.
Results. When we compared these groups in response to the course of rehabilitation treatment, the patients who passed the outpatient stage achieved a positive result of 91% (a positive response to 10/11 criteria for evaluating effectiveness(Did the effectiveness questions ask about 100% recovery? If not, you didn't ask the correct questions.), while the percentage of response to treatment in the second group was 18% (positive answer for 2/11 criteria for evaluating effectiveness).
Conclusion. To achieve the rehabilitation goals and objectives set for the patient in the late recovery period, it is advisable to conduct the outpatient phase of medical rehabilitation.

Keywords

stroke, rehabilitation, multidisciplinary approach, multidisciplinary team, drop, depression, anxiety, quality of life.

Full Text

Актуальность исследования

Инсульт является одной из самых актуальных медико-социальных и экономических проблем современного общества, продолжая занимать лидирующее место среди всех цереброваскулярных заболеваний по распространенности, смертности и стойкой инвалидизации среди взрослого населения [1, 2]. Современные подходы к реабилитации пациентов, перенесших мозговой инсульт, основаны на раннем начале реабилитационных мероприятий, определенной последовательности, длительности и, конечно, активном участии самого пациента и его окружения [3]. При этом в поздний восстановительный период (6 мес –2 года) инсульта особо возрастает значимость решения задач по поддержанию и совершенствованию когнитивных функций и речи, активному перемещению пациентов с помощью средств дополнительной опоры, совершенствованию ходьбы и навыков самообслуживания [4]. В последнее время в научном медицинском сообществе серьезно обсуждается организация реабилитации с позиции мультидисциплинарного подхода [5, 6]. Объединение специалистов в мультидисциплинарную бригаду, оказывающую помощь в лечении и реабилитации пациентов и работающих как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, открывает новые возможности в реализации задач реабилитации. С этой связи целью настоящего исследования явилась оценка влияния мультидисциплинарного подхода этапа амбулаторной реабилитации на основные компоненты здоровья у пациентов, перенесших инсульт.

Материал и методы

В экспериментальное продольное открытое исследование были включены 60 пациентов с инсультом в позднем восстановительном периоде. Критериями включения в исследование – верифицированный диагноз ишемический инсульт давностью от 6 месяцев до 2-х лет; значения по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 2-3 балла; возможность продуктивного контакта с самим пациентом и его близкими; подписание добровольного информированного согласия на исследование и использование современных методов реабилитации. Критериями исключения из исследования – давность инсульта более 2 лет и менее 6 месяцев; возраст менее 40 и более 80 лет; тяжелая сопутствующая соматическая патология; высокие риски несоблюдения протокола исследования и др.
Исследуемые пациенты были определены в группы методом стратификационной рандомизации: 1 группа – 30(50%) пациентов, имеющих высокий реабилитационный потенциал, а также высокую степень личной заинтересованности прохождения амбулаторного этапа медицинской реабилитации; 2 группа – 30(50%) пациентов, имеющих реабилитационный потенциал, но в силу ряда причин отказавшиеся от прохождения амбулаторного этапа медицинской реабилитации. Достоверные различия групп по возрасту, полу и стадиям заболевания отсутствовали.
Длительность амбулаторного этапа реабилитации составила 14 дней. Курс восстановительного лечения включал в себя 2 дня лечебного отпуска; 2 дня самостоятельной работы пациентов, 10 посещений отделения реабилитации, функционирующего на принципах бережливого производства и системы менеджмента качества. В основе бережливого подхода устанавливалось снижение основных и дополнительных потерь со стороны пациента (прием в одном помещении, снижение трансакционных издержек, организация приема по принципу «точно-вовремя», сокращение ненужной транспортировки медицинских документов) и со стороны медицинских сотрудников отделения (организация рабочего пространства по методу 5S, визуализация данных, внедрения метода всеобщего обслуживания оборудования) [7, 8]. В состав мультидисциплинарной бригады входили прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации врач-невролог, врач лечебной физкультуры, инструктор лечебной физической культуры, нейропсихолог-логопед, психолог, эрготерапевт, социальный работник. В данном составе бригада разрабатывала индивидуальный план медицинской реабилитации с учетом выраженности неврологического дефицита, а также функциональных нарушений пациента. Для адекватного отражения изменений в состоянии пациента, проделанной медицинским и педагогическим персоналом работы и повышения мотивации к процессу реабилитации использовались клинические шкалы, отражающие патологический процесс, изменения в различных системах. В процессе проведения восстановительного лечения в ежедневном режиме проводилась повторная оценка состояния пациента и корректировался ход восстановительных занятий в зависимости от результатов оценки, что позволило снизить неэффективное использование ресурсов и повысить качество восстановительно лечения.
В качестве критериев для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в ходе настоящего исследования были определены 11 основных показателей, позволяющих оценить восстановление неврологического дефицита, моторные функции, возможные риски падения пациентов, психоэмоциональное состояние, когнитивные функции, уровень самостоятельности и качества жизни пациента.
Полученные данные были обработаны статистически в программном пакете Statistica 10.0. Нормальность распределения значений параметров оценивали с использованием критерия Шапиро–Уилка. Данные были представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение. Для дальнейших расчетов использовали методы параметрической статистики: для количественных признаков в сравнении групп – критерий Стьюдента, для сравнения показателей внутри одной группы в разные моменты времени – парный критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (p-value) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Двухнедельная динамика показателей физического компонента здоровья пациентов, перенесших инсульт, оказалась более выраженной в четырех из пяти анализируемых показателей у пациентов, которые находились на амбулаторной реабилитации (табл. 1).

Таблица 1
Динамика показателей физического компонента здоровья пациентов, перенесших инсульт, на фоне амбулаторной реабилитации
№	Показатель		1 группа	2 группа	Уровень достоверности (p)
					1-2*	1**	2***
1	ШРМ, баллы	исх.	2,53±0,5	2,40±0,5	0,309	<0,05	0,528
2		2 нед	2,20±0,5	2,33±0,5	0,251
3	Индекс Ривермид, баллы	исх.	13,40±0,7	13,53±0,6	0,432	<0,01	0,735
4		2 нед	13,97±0,8	13,57±0,6	<0,05
5	Шкала Рэнкин, баллы	исх.	2,57±0,5	2,60±0,5	0,798	<0,01	0,262
6		2 нед	2,17±0,5	2,47±0,5	<0,05
7	ВАШ, баллы	исх.	3,23±1,1	3,03±0,9	0,427	<0,05	&lt0,05
8		2 нед	2,33±0,5	2,40±0,5	0,599
9	Коэффициент падений, баллы	исх.	2,53±0,7	2,90±0,9	0,085	<0,05	0,182
10		2 нед	2,23±0,6	2,70±0,7	<0,01
Примечание. * – различия между 1 и 2 группой; ** – различия 1 группы в динамике; *** – различия 2 группы в динамике.

ШРМ (шкала реабилитационной маршрутизации) чувствительна для оценки реабилитационного потенциала пациентов, перенёсших инсульт. При сравнении эффективности восстановительного лечения при исходно одинаковых значениях в обеих группах (2-3 балла) только пациенты с амбулаторным этапом реабилитации показали статистически значимую положительную динамику (13,0%) снижения значений ШРМ. Быстрое снижение неврологического дефицита, оценённое по ШРМ, в данной группе способствует в дальнейшем более благоприятному исходу инсульта.
Уровень мобильности, оцененный по индексу мобильности Ривермид, статистически значимо увеличился (p<0,01) на 4,3% у пациентов 1 группы. В то же время пациенты 2 группы по способности перемещать собственное тело не продемонстрировали динамику через 2 недели (p>0,05).
Степень нарушенных функций и самостоятельности в повседневной жизни при исходно одинаковых значениях (p>0,05) в обеих группах статистически значимо (p<0,01) снизилась на 18,4% у пациентов, прошедших двухнедельную амбулаторную реабилитацию. При этом значение шкалы Рэнкин во 2 группе снизилось только на 5,3%, что оказалось статистически не значимо (p>0,05).
Болевой синдром статистически значимо (p<0,05) уменьшился в обеих группах вне зависимости от формы проводимого восстановительного лечения. При этом значения Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в обеих группах в динамики оказались сопоставимы (p>0,05). Полученные результаты коррелируют с многочисленными литературными данными [3, 9, 10]. Большинство отечественных и зарубежных исследователей данной проблемы отмечают снижение болевого синдрома у пациентов, перенёсших инсульт, в позднем восстановительном периоде независимо от лечебной и реабилитационной тактики, в том числе и в случаях ее полного отсутствия. Вероятнее всего, в основе данного эффекта лежит активация естественных собственных адаптационных и восстановительных механизмов организма человека [9].
У пациентов 2 группы, по сравнению с группой на амбулаторной реабилитации, установлены более частые случаи травматизма, вызванные частыми падениями пациентов как исходно (+14,6%), так и в процессе двухнедельного наблюдения (+14,6%). При опросе самих пациентов и/или их близких установлено, что у 39% (12/30 человек) отмечались ежедневные падения с высоты собственного роста. В то же время у пациентов 1 группы указанный показатель был значительно ниже – 20% (6/30 человек). Данное осложнение инсульта влияет как на высокий показатель травматизма пациентов 2 группы, так и на выбор тактики восстановительного лечения. 1% (3/10 человек) пациентов 2 группы в течение позднего восстановительного периода имели серьезные повреждения: перелом бедра на стороне пареза – 1 человек, перелом таза – 1 человек, перелом запястья – 1 человек. В 1 группе риск падений был ниже, серьезных травм, полученных при падениях, зафиксировано не было, это могло опосредованно повлиять на активное желание посещения отделения медицинской реабилитации.
Двухнедельная динамика показателей психического компонента здоровья пациентов, перенесших инсульт, оказалась более выраженной по одному из трех анализируемых показателей у пациентов, которые находились на амбулаторной реабилитации (табл. 2).

Таблица 2
Динамика показателей психического компонента здоровья пациентов, перенесших инсульт, на фоне амбулаторной реабилитации
№	Показатель		1 группа	2 группа	Уровень достоверности (p)
					1-2*	1**	2***
1	Когнитивные нарушения, баллы	исх.	24,73±1,3	24,30±1,7	0,274	<0,01	0,320
2		2 нед	25,63±1,8	24,70±1,6	0,036
3	Уровень тревоги, баллы	исх.	4,60±1,5	4,17±1,1	0,209	<0,05	<0,05
4		2 нед	3,93±1,1	3,60±1,0	0,228
5	Уровень депрессии, баллы	исх.	8,77±1,9	8,47±1,8	0,526	<0,05	0,321
6		2 нед	7,93±2,0	8,13±2,4	0,726
Примечание. * – различия между 1 и 2 группой; ** – различия 1 группы в динамике; *** – различия 2 группы в динамике.

При оценке когнитивных нарушений в обеих группах при одинаково низком исходном значении по Монреальской шкале, указывающей на снижение когнитивных функций (внимание и концентрация, исполнительные функции, память, речь, абстрактное мышление, счет и ориентация), в 1 группе отмечена положительная динамика на фоне восстановительного лечения (+3,5%, p<0,01), в то время как во 2 группе динамика анализируемого показателя оказалась статистически не значимой (p>0,05).
Исходно уровень тревожных расстройств пациентов обеих групп соответствовал нормативному показателю и не превышал 7 баллов по Госпитальной школе тревоги и депрессии. Через 2 недели как в 1 группе, так и во 2 группе отмечено снижение показателя тревожности в 1,1 раза (p<0,05). Наличие или отсутствие амбулаторного этапа реабилитации не повлияло на итоговые значения уровня тревоги. Вероятнее всего, подобная динамика объясняется психологической адаптацией к сложившейся ситуации пациентов; завершением острой стадии стрессовой ситуации, вызванной основным заболеванием; принятием собственной личности и окружающего пространства в сложившейся новой реальности необходимости существования с проявлением заболевания, его осложнений и последствий.
В то же время наличие амбулаторного этапа восстановительного лечения, включающего в свой арсенал индивидуальные и групповые занятия с медицинским психологом, отразилось в статистически значимом (p<0,05) снижении уровня депрессии на 10,6% по сравнению с исходными данными. Пациенты 2 группы не показали динамики результатов (p>0,05). При этом динамическое наблюдение данной группы показало увеличение коэффициента вариации показателей с 21% до 30%, что свидетельствует о расширении разброса значений данного признака спустя 2 недели.
Социальная дезадаптация человека является одной из острейших проблем реабилитации постинсультных больных как для системы здравоохранения, так и для общества, в целом. Двухнедельная динамика показателей социального компонента здоровья пациентов, перенесших инсульт, оказалась более выраженной во всех анализируемых показателях у пациентов, которые находились на амбулаторной реабилитации (табл. 3).

Таблица 3
Динамика показателей социального компонента здоровья пациентов, перенесших инсульт, на фоне амбулаторной реабилитации
№	Показатель		1 группа		Уровень достоверности (p)
					1-2*	1**	2***
1	Степень зависимости от близких, баллы	исх.	2,23±0,7	2,17±0,7	0,719	0,107	0,201
2		2 нед	1,97±0,5	2,40±0,6	<0,01
3	Уровень социализации, баллы	исх.	2,20±0,4	2,03±0,6	0,190	<0,05	0,320
4		2 нед	2,53±0,5	2,20±0,6	<0,05
5	Уровень приверженности к лечению, баллы	исх.	2,10±0,4	1,87±0,6	0,073	<0,01	0,203
6		2 нед	2,47±0,6	1,70±0,5	<0,001
Примечание. * – различия между 1 и 2 группой; ** – различия 1 группы в динамике; *** – различия 2 группы в динамике.

Степень зависимости пациентов от близких и родственников оказалась на 22% выше во 2 группе (p<0,01) в сравнении с группой прошедших амбулаторный этап. При долгосрочной оценке через 6 месяцев показатель самостоятельности в группе пациентов, прошедших амбулаторный этап в сравнении с пациентами 2 группы показал статистически значимую разницу (p<0,05). Степень зависимости у пациентов 2 группы статистически значимо возросла (p<0,05). Это дает право предположить, что амбулаторный этап медицинской реабилитации способствует формированию самостоятельности пациентов и снижает степень зависимости от посторонних в повседневной жизни.
При исходно одинаковом уровне социальной активности спустя две недели с момента наблюдения у пациентов 1 группы определялось статистически значимое (p<0,05) повышение уровня потребности межличностного общения, участия в социальных процессах и проявлении интересов. В то время как у 13% (4/30) пациентов 2 группы по результатам опроса близких, напротив, была отмечена тенденция к снижению социализации, уровня вербального общения, реакции на окружающие изменения. В процессе долгосрочного наблюдения 17%(5/30) пациентов 2 группы на фоне отрицания проблем начали злоупотреблять алкоголем (более 8 литров алкоголя в год и 3-4 дня полной трезвости в неделю).
Показатель уровня приверженности к лечению у пациентов 1 группы оказался выше (p<0,01), чем у пациентов 2 группы, что соответствует распределению пациентов по анализируемым группам – одним из стратификационных критериев рандомизации стало согласие пациента проходить амбулаторный этап реабилитации. Стоит также отметить, что прохождение амбулаторного этапа, и, по всей видимости, положительный эффект от реабилитации, статистически значимо (p<0,05) повышает комплаентность пациентов к лечению в будущем: пациенты начинают понимать основные цели реабилитационного процесса, появляется интерес к достижению еще большего реабилитационного потенциала, новых результатов.
Амбулаторной этап реабилитации направлен на стабилизацию течения основного сосудистого заболевания, адаптацию к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшению выраженности двигательных и других постинсультных нарушений. К задачам мультидисциплинарной бригады в рамках отделения реабилитации МО относится выработка со стороны пациентов заместительных компенсаций, приспособлении к дефекту, ликвидации артралгий, коррекции психопатологических проявлений, полном или частичном восстановлении бытовой активности.

Заключение

Наличие амбулаторного этапа восстановительного лечения положительно сказывается на состоянии физического, психического и социального компонента здоровья пациентов, перенесших инсульт. В то же время, даже отсутствие амбулаторной реабилитации характеризуется постепенным снижением уровня боли и тревоги, что можно объяснить активизацией собственных адаптационных механизмов организма человека.
Для достижения реабилитационных целей и задач, поставленных перед пациентом в позднем восстановительном периоде, целесообразно последовательное проведение амбулаторного этапа медицинской реабилитации. При данном методе восстановительного лечения положительный эффект отмечается на 91% (10/11) основных критериев оценки, не оказывая влияния, в краткосрочный период, на зависимость пациента от близких и родственников.
В условиях непрерывной оптимизации и усовершенствования системы здравоохранения возникает потребность в использовании систем реабилитации с целью обеспечения успешной и непрерывной реабилитации на амбулаторном этапе с учетом места нахождения больного, а также возможностей перемещения пациента к месту занятий. Подобные методы позволят обеспечить персонифицированный непрерывный процесс реабилитационного лечения, способствующий достижению максимально возможного уровня самостоятельности пациента, а также сохранить уже достигнутые результаты восстановительного лечения. Одной из таких систем может стать дистанционный этап медицинской реабилитации.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Vitaly V. Fakhretdinov

Tyumen State Medical University

Author for correspondence.
Email: fahretdinov_vv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8375-8244

Russian Federation, 625023, Tyumen region, Tyumen, Odesskaya st., 54

graduate student of the department of the department of the department of public health care and health ICPD

Natalya S. Brynza

Tyumen State Medical University

Email: brynzans@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5985-1780

Russian Federation, 625023, Tyumen region, Tyumen, Odesskaya st., 54

MD, associate professor of the department of public health and health care ICPD

Al’bert A. Kurmangulov

Tyumen State Medical University

Email: kurmangulovaa@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0850-3422

Russian Federation, 625023, Tyumen region, Tyumen, Odesskaya st., 54

Ph. D., associate professor of the department of the department of public health care and health ICPD

References

1. Luk’yanchuk T.P. The use of exoskeleton and functional electrical muscle stimulation in rehabilitation after a stroke. Avitsenna. 2019; (28): 30-2. (in Russian)
2. Fakhretdinov V.V., Brynza N.S., Kurmangulov A.A. Modern approaches to rehabilitation of patients after stroke. Vestnik Smolenskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii. 2019; 18(2): 182-9. (in Russian)
3. Vlasova D.Yu., Karpov S.M., Sedakova L.V. Cognitive impairment in patients in the post-stroke period. Uspehi sovremennogo estestvoznaniya. 2013; (9): 126-7. (in Russian)
4. Vincent-Onabajo G.O., Owolabi M.O., Hamzat T.K. Sensitivity and responsiveness of the health-related quality of life in stroke patients-40 (HRQOLISP-40) scale. Disabil Rehabil. 2014; 36(12): 1014-9. doi: 10.3109/09638288.2013.825652
5. Vinogralov O.I., Komarov A.N., Pchelentsev M.V. A multidisciplinary approach to the treatment and rehabilitation of stroke. Effektivnaya farmakoterapiya. 2017; (21): 36-44. (in Russian)
6. Galyaev I.Y., Barabanova M.A., Timchenko L.V., Zhadan O.N. Staging and continuity in rehabilitation of patients with neurosurgical issues. Innovatsionnaya meditsina Kubani. 2018; (1): 6-11. (in Russian)
7. Kurmangulov A.A., Reshetnikova Yu.S., Frolova O.I., Brynza N.S. Introduction of the 5S lean manufacturing methodology in the healthcare system of the Russian Federation. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik. 2019; 26(2): 140-9. (in Russian)
8. Kurmangulov A.A., Reshetnikova J.S., Bagirov R.N., Frolova O.I., Brynza N.S. Possibilities of visualization as a lean method in the management of medical organizations. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii. 2019; 10(1): 6-12. (in Russian)
9. Srailova K.B., Raimkulov B.N., Raimkulova Kh.B., Bhat N.A., Abubakir U.A. Diagnostic parameters of a sickny syndrome in ischemic stroke. Vestnik Kazakhskogo Natsional’nogo meditsinskogo universiteta. 2019; (1): 210-2. (in Russian)
10. Savchuk E.A., Savchuk E.O., Shevchenko I.V. Types of pain syndromes in stroke patients: clinic, diagnosis, treatment. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2018; 24(1): 127. (in Russian)

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.